宫颈癌筛查的最新指南北京协和医院妇科 章蓉娅关于TCT的检查,正在普及。刚刚在2009年底出台了一个宫颈癌筛查的指南。在中国,我们建议每位已婚女性,每年应常规体检,1-2年查宫颈刮片(又叫TCT、防癌检查)。美国认为,每位18岁以上有性生活的女性都应该定期查TCT。宫颈癌筛查的最新指南:Level A1.宫颈癌的筛查应该从21岁以上的妇女开始,不要开始过早,以免在低危人群中带来不必要的恐慌,以及不必要的治疗。2.21-29岁年龄段的妇女,应该每两年进行一次筛查。3.30岁以上妇女,如果没有CIN 2 或者 CIN 3,不是艾滋病病毒感染者,不处于免疫抑制状态(例如免疫病或者器官移植后患者,需要长期服用免疫抑制剂),没有子宫内的DES暴露史(通常指,本人的母亲在妊娠期曾经接受过不适当的雌激素治疗病史),而且连续三次筛查结果都正常,可以将筛查的间隔改为每三年一次。4.可以选择的筛查方法,包括TCT和传统的巴氏涂片。5.如果妇女因为良性病变(子宫肌瘤,或者良性的卵巢肿瘤)已经切除了子宫,而且既往没有高级别宫颈病变的历史,可以不再进行宫颈癌的筛查。6.对于30岁以上的妇女,最佳的筛查方式是同时进行细胞学筛查(TCT)和宫颈HPV病毒检测,如果两项结果都正常,属于宫颈癌的低危人群,筛查的间隔最好在三年以上。Level B1.已经开始性生活,而且处于性活跃状态的21岁以下的青年女性,应该针对性传播疾病以及性行为的安全,避孕方法等进行咨询,不需要进行宫颈癌的筛查,如果没有症状,也没有必要使用窥具进行阴道检查。2.对于65-70岁的老年妇女,如果连续三次筛查结果正常,而且在过去10年里,没有过异常的检查结果,可以停止宫颈癌的筛查。3.既往有过CIN2-3或者宫颈癌的治疗病史的患者,应该坚持每年进行宫颈癌筛查,至少20年。4.既往有过CIN2-3的患者,即使已经切除了子宫,仍应该坚持进行宫颈癌筛查。Level C1.即使不必每年进行宫颈癌的筛查,但是女性仍然应该每年进行一次妇科检查。2.接种过HPV-16 和HPV-18疫苗的青少年,一旦开始了性生活,应该和未接种者一样,遵循以上的筛查指南。
作者:张延新整理作者单位:中国妇产科在线文章来源:中国妇产科在线编者按二十二碳六烯酸(DHA)是脂肪酸家族一员,属n-3长链多不饱和脂肪酸(LCPUFAs)。妊娠期和哺乳期DHA营养状况与母婴健康关系密切。从孕期到2岁是人类生长发育的关键期,良好宫内养育环境有益于保障和促进胎儿和新生儿体格和脑发育,降低出生缺陷,增强体质,提高社会能力。儿童暴露在营养缺乏和不良的养育环境中,远期影响智商,加大家庭治疗成本,甚至失去终身工作的机会。为此,我国制订了《中国孕产妇及婴幼儿补充DHA的专家共识》。2015年10月31日,第三军医大学附属大坪医院李力教授在“第五届两江母胎医学论坛”上对此共识进行了详细解读。中国妇产科在线根据讲课内容进行整理,供大家学习参考。一、DHA的生物学特性和功用DHA作为一种长链多不饱和脂肪酸,是细胞膜的重要成份,富含于大脑和视网膜,与细胞膜流动性、渗透性、酶活性及信号转导等多种功能有关。机体缺乏DHA会影响细胞膜稳定性和神经递质传递。在体内DHA可通过亚麻酸合成,但转化率低。人体所需DHA主要通过膳食摄取,主要来源为富脂鱼类和蛋黄,还包括母乳、海藻等。FAO专家委员会指出,尽管DHA属非必需脂肪酸,可由α-亚麻酸合成,但因其转化率低且对胎婴儿脑发育和视网膜发育至关重要,因此对于孕期和哺乳期妇女而言,DHA亦可视为条件“必需脂肪酸”。二、DHA与母婴健康1.对妊娠结局和产后抑郁的影响既往研究发现,孕期增补鱼油可延长胎龄,降低早期早产风险。近年研究发现,孕期补充n-3LCPUFAs可降低早期早产风险,增加婴儿平均出生体重,但对婴儿出生身长和头围无显著影响。新近美国堪萨斯州研究发现,孕20周前每日补充600mgDHA直至分娩,可使胎龄延长2.9d,出生体重增加172g、身长增加0.7cm、头围增加0.5cm。综上所述,孕期补充DHA能够降低早期早产发生风险并适度促进胎儿生长。有学者分析了海产品摄入量及母乳DHA含量与产后抑郁的相关性,发现海产品摄入量及母乳DHA水平与产后抑郁显著相关性,DHA水平偏低可能是产后抑郁的危险因素之一。但最新的7项研究结果有分歧:5项研究提示孕期和产后补充DHA不能改善产后抑郁症状,2项研究提示补充DHA能够改善产后抑郁症状,这2项研究的DHA补充剂量大于前5项研究。因此DHA与产后抑郁的因果关联有待证实,补充相对高剂量DHA的效果值得探究。2.DHA与婴幼儿发育的关系(1)神经功能发育从死亡婴儿脑组织脂肪酸浓度的研究发现,孕中晚期至2岁期间,脑组织DHA浓度呈线性增加,而此阶段正是胎儿、婴儿中枢神经快速发育关键期,提示DHA对胎婴儿神经功能发育可能有重要意义。随后观察性研究发现,孕妇孕期海产品摄入不足影响儿童智力、行为、精细动作等神经功能的发育。挪威的研究发现,孕妇自妊娠18周至产后3个月每日补充鱼肝油,能显著提高其子女4岁时的心理发育水平。然而最近的荟萃分析发现,n-3LCPUFAs配方奶粉能够提高3-5岁期间普通学习能力,5岁时语言学习能力和6岁时智力发育水平,但不能显著提高1岁左右婴儿认知发育水平,不能改善18月龄时的语言、行为发育情况,也不能提高空间记忆和高级问题解决能力。欧洲食品安全局专家委员会2014年刊文支持DHA在脑发育过程中的积极作用。因此DHA对婴幼儿神经功能发育方面有积极作用,但仍有较多科学问题需进一步探究。(2)DHA与婴儿视觉发育基础研究证实,DHA占视网膜n-3LCPUFAs总量的93%,DHA可增加视杆细胞膜盘的可塑性,为更好适应视紫质构象的改变,胞膜更易弯曲。临床研究可见,孕期和婴儿期补充DHA与婴儿视觉发育有关。美国研究提示:孕24周至分娩期间补充DHA能显著提高婴幼儿视敏度,认为配方奶粉中添加占总脂肪酸0.32%的DHA可以有效提升婴儿视敏度,但添加更高剂量DHA并无额外获益。EFSA专家委员会2009年指出,“配方奶粉添加不少于总脂肪酸含量0.3%的DHA,有助于提高婴儿12月龄时的视觉功能发育水平”。(3)DHA调节免疫功能来自瑞典的研究发现:有过敏史母亲自孕25周起每日补充n-3LCPUFAs(含1.1gDHA)至哺乳期,能显著降低其婴儿食物过敏发生率和IgE相关性湿疹发病率。随访发现,母亲孕30周至分娩期间补充含DHA的鱼油,可显著降低子代从出生至16岁期间患过敏性哮喘的风险。Damsgaard等发现,婴儿9月龄至12月龄期间每日补充鱼油能显著提高12月龄γ-干扰素水平,进一步提示DHA免疫调节功效。因此,DHA在免疫功能调节方面的作用值得进一步研究。(4)DHA与婴儿睡眠既往研究发现:母亲孕晚期血浆DHA浓度与新生儿睡眠状态有关,DHA浓度高的母亲所生新生儿出生后活跃睡眠与安静睡眠之比更小,活跃睡眠时间少,睡眠质量更高。孕24周至分娩期间补充DHA能显著减少新生儿睡眠惊醒次数。因此DHA有可能改善婴儿睡眠,但相关研究较少,值得进一步探讨。三、补充DHA的安全性综合现有研究证据,适量补充DHA是安全的。Carlson等的研究显示:孕20周至分娩期间每日补充600mgDHA,未观察到孕产妇或新生儿与DHA相关的严重不良事件。FAO专家委员会建议妊娠和哺乳期妇女摄入DHA上限为1g/d。中国卫生计生委2012年发布的《食品营养强化剂使用标准》,准许配方奶粉等添加来自藻类和金枪鱼油的DHA,但要求儿童用配方奶粉DHA占总脂肪酸的百分比≤0.5%。四、中国母婴人群DHA营养状况我国对DHA或LCPUFAs相关研究相对滞后。总的说来,中国孕妇群体的DHA摄入量,以及母乳中的含量,内陆地区显著低于河湖和沿海地区,母乳中每100g脂肪酸DHA含量沿海、河湖、内陆地区分别为0.47g、0.41g和0.24g。可见,我国DHA摄入水平和母乳DHA含量呈现明显地域差异。我国母乳DHA占总脂肪酸含量为0.35%,高于加拿大和美国(0.17%),但低于日本(0.99%)。目前,中国儿童DHA相关研究还较少,有待加强。五、结论1.维持机体适宜的DHA水平,有益于改善妊娠结局、婴儿早期神经和视觉功能发育,也可能有益于改善产后抑郁以及婴儿免疫功能和睡眠模式等。2.孕妇和乳母需合理膳食,维持DHA水平,以利母婴健康。中国营养学会提出,孕妇和乳母每日摄入DHA不少于200mg。可通过每周食鱼2-3餐且有1餐以上为富脂海产鱼,每日食鸡蛋1个,来加强DHA摄入。中国地域较广,DHA摄入量因地而异,宜适时评价孕期妇女DHA摄入量。若膳食不能满足推荐的DHA摄入量,调整膳食结构后仍不能达到推荐摄入量,可应用DHA补充剂。3.婴幼儿每日DHA摄入量宜达到100mg。母乳是婴儿DHA营养的主要来源,宜倡导和鼓励母乳喂养,母乳喂养的足月婴儿不需要另外补充DHA。在无法母乳喂养或母乳不足情形下,可应用含DHA的配方奶粉,其中DHA含量应为总脂肪酸的0.2%-0.5%。对于幼儿,宜调整膳食以满足其DHA需求。特别应关注早产儿对DHA的需求。4.中国母婴DHA摄入水平、营养状况和相关干预性研究证据较少,亟待开展相关研究。声明:本文为中国妇产科在线整理,如需转载,请注明来源。
不孕不育是由多种因素导致的生育障碍状态,育龄女性无避孕正常性生活至少12个月而未怀孕称为不孕症,在男性则称为不育症。我国不孕不育发病率为7%-10%。开展生殖健康教育,普及不孕不育防治基本知识,有利于提高公众生殖健康水平,有利于促进育龄夫妇健康孕育。 一、关注青春期,保护生殖健康 青春期是获得生育能力的重要时期,应关注青少年生殖器官和第二性征的发育,加强青春期生殖健康教育,引导树立正确的性观念,普及生殖健康及科学避孕知识,预防生殖道感染和性传播疾病。 二、适龄婚育,降低不孕不育发生 年龄是影响生育能力的关键因素,适龄婚育更容易受孕。女性在30岁后生育能力呈下降趋势,35岁以后生育能力迅速下降,男性40岁以后生育能力开始下降。 三、科学备孕,维持良好孕育条件 准备结婚或计划怀孕的男女双方应主动到医疗机构接受婚前医学检查、孕前优生健康检查、生育咨询指导等服务。保持适当的性生活频次,通过医学方法监测排卵、选择排卵期同房有助于怀孕。 四、戒烟限酒,倡导健康生活方式 吸烟和酗酒会影响性能力和生育能力,也会影响胚胎和胎儿发育。建议计划怀孕的夫妻双方戒烟限酒至少3个月,避免接触二手烟,远离毒品。 肥胖和消瘦对生育能力也有影响,合理膳食、适量运动、规律作息、保持适宜体重有助于顺利怀孕。 五、警惕环境因素,避免接触有毒有害物质 接触铅、汞、苯、农药和放射线等有毒有害物质可能导致不孕不育、胎停育或流产。长期处于高温环境、蒸桑拿和泡热水澡等可以引起精子质量下降。 六、保持心情舒畅,有利于受孕 长期的焦虑、抑郁或恐惧不安等不良情绪,会影响生育意愿和性生活和谐,也会影响女性激素分泌甚至卵巢正常排卵,导致不孕不育发生。计划怀孕的夫妻应保持心情舒畅和心理健康,减少精神压力,必要时可寻求专业的心理咨询帮助。 七、倡导计划怀孕,避免意外妊娠 人工流产(包括药物流产)可以引发输卵管不通、宫腔黏连、子宫内膜异位症等并发症,还可能导致女性继发不孕,多次重复人工流产导致并发症及继发不孕的风险更高。有人工流产史特别是多次人工流产的妇女怀孕后,自然流产、早产、胎盘异常及低体重儿等不良妊娠结局的发生风险也明显升高。提倡科学避孕,倡导有计划的怀孕,无怀孕计划的夫妻应当使用适宜的避孕方法,避免意外妊娠和流产的发生。 八、科学治疗,注意生育力保护 有生育需求的患者在进行部分恶性肿瘤的手术、化疗、放疗和某些自身免疫性疾病的治疗前,应在医生指导下选择适宜的治疗方案,重视生育力保护。 九、夫妻双方应共同就诊,接受正规治疗 不孕不育病因复杂,夫妻双方应积极寻找病因,共同到医疗机构就诊。促排卵药物、促生精药物以及激素类药物滥用会严重危害身体健康,甚至可能危及生命,必须在专科医师的指导下应用。 十、合理应用人类辅助生殖技术,禁止买卖卵子及代孕 不孕不育治疗手段多样,通过生活方式调整、中西医药物治疗、手术治疗、心理疏导等综合手段可以使80%-90%的患者获得妊娠,仅有少部分患者需要应用人类辅助生殖技术治疗。人类辅助生殖技术是指运用医学技术和方法对配子(精子、卵子)、合子(受精卵)、胚胎进行人工操作,以达到受孕目的的技术。我国经批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构名单、地址等信息可登录国家卫生健康委员会网站(http://www.nhc.gov.cn/)查询。 买卖卵子、代孕等行为严重损害女性健康权益,违背社会公序良俗,践踏伦理道德底线,应自觉抵制相关行为。 来源:国家卫生健康委员会官网
CIN在育龄期妇女中相当常见,不适当的CIN处理可能增加宫颈癌的发病风险,抑或过度处理可导致的并发症发生。因此,对CIN采取科学合理的处理是预防宫颈癌的关键组成部分。一、诊断CIN标准化诊断程序是“细胞学—阴道镜—组织病理学”。1、宫颈细胞学检查:是宫颈病变“三阶梯”诊断的第一步。TBS分类见异常上皮细胞者的处理可参照2006年美国阴道镜和宫颈病理学会ASCCP制定的指南;巴氏分级II级及其以上者需做阴道镜检查,必要时阴道镜下取材作活组织病理学检查。2、阴道镜检查:是“三阶段”诊断中关键的一步。观察转化区、上皮、血管,观察醋酸及碘试验情况,可以病变部位活检。目前主要存在两个问题;一是滥用阴道镜;二是阴道镜活检与术后病理的符合率较低而受到质疑。3、组织病理学检查:是确定CIN或宫颈癌的“金标准”。1)宫颈活检:组织病理学诊断是确诊CIN的金标准。选取阴道镜下可疑病变部位活检,必要时多点活检或碘试验不染色区活检以提高确诊率。2)颈管搔刮术ECC:ECC能帮助确定隐匿性宫颈浸润癌。以下情况可选择ECC:可疑宫颈管的病变(例如阴道排液量多、宫颈管膨大等);巴氏III级以上或HSIL,阴道镜图像满意/未见病变;CIN2/3治疗后阴道镜检查随访时,阴道镜检查图像不满意时。原则上,妊娠期阴道镜检查禁行ECC。3)诊断性宫颈锥形切除术:适应症参见2006ASCCP指定的指南:①组织学活检为CIN1,阴道镜检查不满意者;②组织学活检为CIN1,病变持续存在达1年以上者;③组织学活检确诊为HSIL(CIN2/3和原位癌CIS)者;④三阶梯技术的诊断结果不一致者;⑤ECC提示宫颈管内病变阳性者;⑥锥切标本切缘阳性者(首选4—6个月的阴道镜随访或ECC,也可重复锥切);⑦妊娠期高度怀疑浸润癌者(仅提倡宫颈诊断性切除,不提倡大锥切,建议用LEEP或冷刀锥切)。4)刮宫术:≥35岁AGC患者可疑子宫内膜病变者可行刮宫术。二、处理强调个体化治疗原则。治疗依据:1)CIN级别;2)病变部位与范围;3)年龄和生育生理要求;4)先前细胞学结果;5)高危HPVDNA检测结果;6)医疗资源、技术水平、医师经验;7)随访条件;8)特殊人群。1、CIN1处理:治疗原则:以随访为主,酌情处理。经组织学诊断的CIN1,应再次回顾病史及阴道镜图像,根据细胞学、HPVDNA检测结果及移行带类型、患者年龄、生育要求以及是否存在明显异常阴道镜表现等综合考虑。1)细胞学为HSIL或AGC-AOS,阴道镜图像不除外宫颈浸润癌者,应行宫颈锥行活检。2)阴道镜图像满意,未见特殊异常表现者,可随访或行激光气化治疗。3)阴道镜图像不满意,未见特殊异常表现者,应行宫颈管搔刮活检。4)阴道镜图像不满意,且有异常阴道镜图像,可能存在更重病变者,宜行宫颈锥形活检。5)年轻有生育要求者,可定期以细胞学、阴道镜检查随访,时限为24个月。6)CIN1病灶累及腺体的处理要点:建议按照CIN2/3处理,不建议单纯随访。随访要点:1)如果阴道镜检查结果(图像)满意,未见更高级别CIN者可选择随访,于第6和12个月重复细胞学检查以及第12个月重复高危性HPVDNA。如果细胞学检查结果为ASC及以上级别的病变,或HPVDNA阳性,应进一步行阴道镜检查。如果两次重复细胞学涂片结果阴性,或1次HPVDNA阴性,转为常规随访。2)妊娠期妇女:阴道镜检查结果不满意的CIN1可定期随访。3)青春期(≤20岁)和年轻妇女:采用12个月重复细胞学随诊。如第12个月时,细胞学结果为HSIL或以上者,做阴道镜检查;如第24个月时,细胞学结果仍为ASC或以上改变者,做阴道镜检查。不宜通过HPVDNA检测方法进行随访。注意事项:1)经活检确诊的CIN1,可选择的治疗方法包括宫颈病变消融或切除,但在治疗前应行宫颈管诊刮。2)对于采用消融治疗后复发的CIN1,最好选择宫颈病灶切除。3)对于阴道镜检查结果不满意的CIN1,最好采用病灶切除术,不宜采用消融治疗。因为宫颈管内可能存在隐匿性的高级别CIN或病灶,在这类患者锥切标本中,CIN2,CIN3的检出率为10%。4)不宜将子宫切除术作为首选和主要的治疗手段。2、CIN2/3的处理。治疗原则1)对于阴道镜检查结果满意的CIN2/3患者,在除外浸润癌之后,可选择宫颈病灶切除或消融治疗。为保证疗效,这一操作应去除整个移行带,而不只是阴道镜下的可见病变。宫颈病灶切除可以得到所切除标本的病理诊断,减少隐匿性浸润癌漏诊的风险。2)对于阴道镜检查结果不满意的CIN2/3患者,由于有高达7%几率存在隐匿性浸润癌,可在诊断性宫颈锥切时发现,目前多推荐采用诊断性宫颈锥切切除术。随访要点1)对于治疗后的2/3患者,可采用细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法随访,间隔为4—6个月。如采用细胞学随访,结果≥ASC,进一步行阴道镜检查同时ECC。连续2次细胞学结果阴性,可常规细胞学筛查随访。可选择至少间隔6个月的HPVDNA检测作为随访方法。如果高危型HPVDNA阳性,推荐采用阴道镜检查同时ECC。HPVDNA检测结果阴性者,可常规筛查随访。治疗后6个月和12个月内需行一次阴道镜评估,建议同时行ECC。2)对于宫颈锥切后组织边缘受累的病例,最好采用阴道镜检查同时ECC的方法随访,间隔4—6个月。对于选择进一步治疗的患者,可重复宫颈病变切除。对于不宜行再次宫颈病变切除术的病例,才采用全子宫切除术。3)妊娠期CIN2/3极少发展为浸润癌,产后自然消退率较高。而妊娠期CIN的手术并发症发生率较高;①严重的手术中出血;②完全性切除病灶几率低,导致高复发率或持续病灶存在。因此,原则上应避免妊娠期治疗CIN;妊娠期宫颈锥切的唯一指征是疑诊宫颈浸润癌。阴道镜检查排除宫颈浸润癌,进行随访,待妊娠终止后6周复诊进一步处理。若诊断为浸润癌,则按妊娠期宫颈癌诊疗方案处理。4)青春期CIN2/3者,既可宫颈锥切治疗,也可定期随访观察;确诊为CIN2者,首选随访观察;确诊为CIN3者,或阴道镜图像不满意者,首选宫颈锥切。定期随访者,建议间隔6个月行阴道镜检查和细胞学检查,时限不超过24个月;2次细胞学检查阴性结果,同时阴道镜检查结果正常者,可进入常规筛查周期。若阴道镜检查发现病变加重或细胞学检查为巴氏III级以上或HSIL,或阴道镜下病变持续1年,建议再次活检;若组织病理学诊断为CIN3或从最初诊断起CIN2/3已持续达24个月者,建议行宫颈锥切术。注意事项1)不宜以连续的细胞学和阴道镜检查观察CIN2/3,特殊人群除外。2)不宜将全子宫切除术作为CIN2、CIN3首要的或初始的治疗手段。3)不宜根据1次HPVDNA的阳性结果行重复锥切或子宫全切术。
卵泡生长至一定时期后内部黄素化,但无真正排卵发生,引起一系现象称为未破裂卵泡黄素化(LUF)。若月经周期中反复多次出现LUF现象,影响了受孕能力导致不孕症,称为黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS),属于卵巢性不孕。自JewelewIcz于1975年首次报道本病后,引起了广泛的关注,愈来愈多的中西医学者对此进行了深入的研究,兹综述如下: 1病因 LUFS的病因及机制不明确,现代有以下说法: 1.1中枢性神经内分泌调节紊乱[1] LUFS患者常合并多囊卵巢综合征,高泌乳素血症,高雄激素血症等内分泌疾病。排卵需要LH高峰的形成,若下丘脑—垂体—卵巢轴调节紊乱,LH峰形成过低亦即LH分泌不足,就会影响排卵。有学者[2]认为LH分泌不足,可影响到卵巢内环磷酸腺苷的增加,使孕酮分泌减少,局部纤维蛋白溶酶原激活剂活性低下,降低纤维蛋白的溶解和卵泡壁自身的消化作用,使卵泡的破裂及卵子的排出受到障碍。LUFS患者的BBT呈双曲线,但其高温相呈阶梯式缓慢上升,且不稳定,常提示LUFS患者黄体功能不足。高泌乳素血症患者或因长期不孕,精神心理处于紧张和不断应激状态,使血中PRL水平升高,影响下丘脑GnRH合成释放,FSH分泌减少,并通过多巴胺影响卵巢功能,使卵巢IM受体减少。而有研究者[3]认为,PCOS患者中枢性激素分泌紊乱,LH异常增高,刺激卵巢的卵泡内膜细胞及间质细胞合成大量雄激素,且雄激素合成酶P450CI7a酶功能亢进,导致高雄激素血症,刺激卵巢白膜胶原纤维增生,形成胶原纤维束宽带,使白膜异常增厚,卵泡不易破裂。 1.2促排卵药物的使用 现代医学对LUFS 的药物治疗主要是促排卵药物的使用,临床上常用HCG、CC等治疗。但临床治疗观察中发现,多数治疗后卵泡仍不能破裂,并形成较大的卵巢囊肿。Pelris AN等[4]促排卵治疗中对LUFS的观察发现,促排卵周期中LUFS 的发病率明显高于自然周期,并在监测中发现LUFS有复发倾向,认为可能是因CC引起颗粒细胞过早黄素化或HMG中LH含量较高,致卵泡提前黄素化,孕酮过早上升反馈性引起调节失衡,而不能排卵,因此促排卵药物的不正确使用,选择时机不适,或过早或延迟使用,均可能发生LUFS。 1.3局部机械性因素 有学者[5]认为子宫内膜异位症患者如病灶位于卵巢上,反复出血引起卵巢周围组织粘连,盆腔炎症后形成的纤维性粘连带包裹卵巢,上述情况即使卵泡排出白膜外,仍包裹于紧贴卵巢表面的粘连带中,因此对轻度盆腔炎患者予抗炎治疗后可恢复排卵。盆腔器官血管研究证实:卵巢血供调节卵泡生长发育和闭锁,闭锁卵泡的血管密度减少,取出卵泡进行培养可以再生,提示体内血管密度降低可能限制卵泡对营养物质和激素的摄取导致卵泡闭锁。有学者认为盆腔器质性病变反馈性影响到下丘脑—垂体一卵巢轴内分泌调节, LH分泌不足,导致LUFS发生。 1.4局部内分泌紊乱 有人认为[6]LUFS周期中期卵泡内雌激素水平下降,减弱对FSH的负反馈,FSH升高2 d后仍持续较高水平,于4~5 d后才缓慢下降。有学者[7]对恒河猴自发LUF周期中组织学和内分泌方面的研究发现,由于卵泡内前列腺素Fa不充分导致卵泡不破裂和卵细胞陷入。对LUFS患者腹腔液的研究表明,在LUF周期腹腔液量较正常减少,E 、P浓度亦显著低下。 1.5 LUFS与精神心理性不孕有关 下丘脑—垂体—卵巢轴的正常运转、释放信息反馈,在很大程度上取决于大脑健康状况。不孕妇女常表现为焦虑不安、紧张、敏感等,而这些心理的伤害可导致儿茶酚胺、内啡肽、PRL及降黑素的浓度升高,其结果使排卵障碍,导致LUFS。 2诊断方法 ①基础体温(BBT )呈典型双相。②月经规律,黄体期血孕酮水平升高。③宫颈黏液或子宫内膜活检,有正常的组织分泌象。④B超连续追踪卵泡有成熟卵泡但无排卵(于月经第5天起行阴道B超检查,以后每1~2天检查1次,观察卵泡发育情况,预测排卵t3后未见排卵的征象,肌肉注射HCG 10 000 U后卵泡继续长大或存在。具体判断标准:发育正常的卵泡不破裂而持续性增大;包膜逐渐增厚,界限模糊,张力降低;囊泡内由无回声暗区逐渐变成少许细弱光点;直到下次月经来后囊泡才逐渐萎缩消失)。B超图像分为两型:小卵泡黄素化型(在预计排卵日卵泡体积不变,卵泡直径小于17 mm,持续数月,卵泡内光点逐渐消失)和卵泡滞留或持续增大型(预计排卵日卵泡体积不变,囊泡壁渐渐增厚。2~4 d内卵泡内充满大量强光点,然后逐渐消失,卵泡直径在25 mm左右或表现为预计排卵日卵泡体积过度增大,直径可达31~50 mm,子宫直肠窝没有游离液出现)。 以上情况持续发生3个月即确诊为LUFS所致的不孕症。⑤排除其他原因所致不孕不育。 3治疗方法 3.1期待疗法 对于第一次出现LUFS的患者,由于LUFS可在下次月经来潮前自然消失,可不治疗,B超连续观察直至LUFS消失。 3.2 B超下穿刺卵泡[8] 对于反复发生LUFS的患者,可在下次月经来潮前1周在B超引导下行LUFS穿刺术,既有诊断又有治疗的作用。有报道对2例LUFS患者采用FASIAR法即卵泡穿刺、精液注射和辅助破裂法治疗,1例妊娠。FASIAR法是在B超引导下用穿刺针吸出卵泡液及卵母细胞与精液混合后再将混合液注入直肠窝。 3.3药物治疗 一般认为LUFS的主要原因是月经中期LH峰值不足,因此多采用大剂量HCG治疗,HCG有望降低LUFS的发生率。若仍不能促使排卵,则配合HMG,以弥补体内FSH的不足。对于成熟卵泡发生的LUFS,HCG或HCG配合HMG治疗成功率可达46%,对于促排卵药引起的LUFS,HCG或HCG配合HMG治疗成功率为96% 。 3.4体外受精 胚胎移植(IVF-ET) 对于反复发生而用促性腺激素疗法无效的患者,可采用IVF-ET的方法治疗。 3.5腹腔镜治疗LUFS[9] 腹腔镜技术在妇科的应用为该类患者的治疗开辟了新的途径,经腹腔镜下多点电凝手术,破坏卵巢包膜、间质及囊泡,局部形成薄弱环节,局部手术能减少雄激素的分泌,减少卵巢白膜上胶原纤维带的形成,有利于卵子排出;腹腔镜电灼穿刺卵泡,破坏了产生雄激素的卵巢基质和卵泡内膜细胞,雄激素合成减少,使雄烯二酮转化为雌酮量减少,循环中雌激素正常,恢复了对下丘脑垂体的正常反馈,FSH、LH正常释放,刺激卵巢正常生长、成熟、排卵。同时腹腔镜下手术还可对盆腔炎症粘连、卵巢异位症灶发生的炎症粘连进行松解及异位病灶清除等处理,恢复解剖结构,还能了解盆腔的情况,进一步查找不孕的原因,有助于受孕。LUFS 患者于月经后3~7 d行腹腔镜手术,术中用电凝针在卵巢表面烧灼2~4 s,每侧卵巢烧灼4~10个点,形成深约2~4 mm、直径2~4 mm的孔,穿透包膜,放出卵泡液,对子宫内膜异位症病灶剥除、电凝,盆腔炎症粘连松解,恢复解剖结构有重要作用,术后腹腔留置5%低分子右旋糖酐预防盆腔粘连。对此类患者行腹腔镜手术,必要时剖腹探查,手术解除病因,术后6~8个月内可明显提高受孕率。3.6避免医原性诱发因素 PGE合成酶抑制剂可导致LUFS发生[10],促排卵药CC也使LUFS的发生率增加。因此,治疗中应警惕药物性诱发因素,月经前半期禁用PGE合成抑制剂。由于LUFS患者月经周期规律,基础体温、宫颈黏液及子宫内膜等变化均与正常排卵周期甚为相似,而给人以排卵的假象。因此,临床上常易忽略,所以在不孕妇女特别是不明原因的不孕患者应考虑到LUFS的可能。但LUFS只有当其发生后才能诊断,如何预测LUFS的发生,药物治疗中如何防止LUFS的发生,提高不孕患者的妊娠率,有待进一步研究。同时LUFS发生机制的阐明会为避孕药物的研发开辟新的思路。 3.7针灸治疗[11] 在月经第10天起监测卵泡的同时取穴关元、中极、子宫(双)、三阴交(双),针刺得气后进行热敏灸。同时进行妇科微波理疗。关元、中极均为任脉与足三阴经的交会穴,具有培补元气、温肾暖官、通调冲任之效,子宫是治疗“妇人久无子嗣之要穴”,三阴交为足三阴经交会穴,具有调理肝脾肾功能。诸穴共用起补肾益精,调理冲任之效。 针刺有关腧穴通过某种机制兴奋下丘脑—垂体—卵巢轴系统,促使E 、LH分泌,诱导出LH峰诱发排卵。针刺可发挥整体调节的优势,从整体上调节机体的内分泌环境和卵巢局部微循环,从而有利于妊娠。 3.8穴位注射[12] 选取关元、子宫(双)、三阴交(双)、大赫、中极、八髎等穴位2~3个进行穴位注射。具体操作如下:注射针抽取黄芪、当归注射液各2 ml,快速刺入穴位皮下,缓慢进针提插后局部有胀感并向外生殖器或足底放射,回抽无血时,每穴位注射药液1 ml左右。出针后压迫止血,并按摩3~ 5 min。视卵泡发育情况,每1~2天B超监测1次,直至排卵。 4疗效标准 治愈:治疗3个月后超声提示月经第14~16天有排卵征象并受孕。显效:治疗3个月后超声提示月经第14~16天有排卵征象但未受孕。好转:治疗3个月后超声提示月经第14~18天优势卵泡MFD达18~20 mm。并且未持续增大,无排卵征象,临床症状有改善。无效:治疗3个月后超声提示未破裂卵泡黄素化综合征图像无明显变化。临床症状未改善。
血液中泌乳素浓度高出正常标准好多倍可以在许多临床疾病中发生。其中以不孕,闭经,经期延后(有时数月一潮),经血量少色淡,行经时间甚短(多为1—2天)为主,极少数有垂体肥大和垂体肿块形成。在当今生活工作节奏十分紧张快捷的形势之下,许多育龄期妇女精神高度崩紧,心理压力甚大,以至于造成内分泌失调。中医以为本病属郁。郁为本来病的起源。长时间的心力疲惫,往往造成人体气血亏损。中医以为本病为虚。虚为本病发展过程中阶段性的结果。由郁由虚造成气血运行不畅,久而成瘀。瘀为本病发展的一个较为严重的后果。西医治疗本病,苦无良法。中医治疗只需遵循解郁、补益和散瘀之宗旨,多可收到满意疗效。药用:当归10克、白芍10克、川芎10克、生地15克、红花6克、桃仁10克、高丽参10克、白术10克、茯苓10克、山药20克、柴胡15克、郁金10克、元胡10克、金铃子10克、黄精10克、杞果10克、仙茅10克、巴戟天10克、甘草6克。30剂为一疗程。闭经者,服至月经来潮,可暂停。月经干净后继续服用。月经不调者,在两次月经之间服用,可连续服用2-3个月经周期,直至症状基本好转。当不孕者受孕、闭经者月经复至、月经不调者恢复正常月经后,血液中高出正常标准数倍之泌乳素浓度可以自然回归正常。即使在核磁共振下查出已有垂体肥大或肿块形成的患者,在多种临床症状消失之后,原先出现之肥大或肿块,也会消于无形。
关于妊娠剧吐的处理原则 妊娠剧吐首先是要吃,禁食者,各种问题都来了。妇产科很少有医生能够谙熟静脉营养,禁食+静脉会捅出更大的篓子。关于妊娠剧吐到底是何种原因引起的当前尚无定论。止吐药物国外已安全使用多年见后文的英文文献,但我接触到的除VB6外,很多人不敢使用其他止吐药物。 妊娠剧吐的补液,首先是快速补足糖分,以此解决因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪动员产生的酮症酸中毒及缓解肝脏负担。一直补足到尿酮体阴性(此时尿糖可达++~+++)。这是最最基础的。 其次是补足总液体和补足钾。通过病程、体重下降情况和皮肤等外在表现判断患者失水和脱水情况,补足总液体量每日>3000ml,注意糖盐的配搭。关于补钾,评估已经丢失量+预计继续流失量,剧者一天4~5g都不为多,以动态血钾为指标,只要液体足量维持尿量确保无肾衰,并有血钾监测,完全可以无视“见尿补钾”这一传统说法。长时间剧吐的患者,因为有机体代偿,其全身实际丢失的水和电解质以及由此而来的需要量,远超过我们从血清指标估算的缺乏量。 再次是其他电解质、酸碱平衡和维生素。注意生理盐水虽然是等张溶液但并非等渗溶液(高氯),建议多使用平衡盐溶液。酸中毒的起源是脂肪动员酮体生成,只要糖补足了,自然就会纠正,碳酸氢钠很少需要用,否则会反反复复酸中毒。“宁酸而勿碱”,要去除基础病因。VB6是妊娠剧吐最基础的止吐药物。VC、VB1等水溶维生素的补充。 其他的各种伎俩和辅助用药,成分,品种,类型,剂量,用的多和少,根据每个人的习惯爱怎么用就怎么用,只要胆子够大敢保证安全。不用也可以,我建议不要用,首先益处并非显著,其次相当于增加了变异因素,不利于对病情的判断,第三安全性不明确,第四我不会用。但有一条:在糖分、水和电解质没有补足的情况下,首先使用脂肪乳和氨基酸,只会加重肝脏负担,加重酸中毒,使病情越发严重,是必须严格禁止的。 妊娠剧吐的实验室检查也很简单,qd的:尿常规(重点是酮体),电解质包括K、Na、Ca。评估不止一次但无需qd的:肝肾功能。评估1次的:甲状腺功能。血气分析一般不需要。 妊娠剧吐的评估和治疗的几个要点:补充量=已经丢失量+继续丢失量。能量代谢(葡萄糖),水分代谢(脱水缺水),电解质代谢(K首当其中),循环灌注(肝损害,肾损害),酸碱平衡(酮症),HCG的类TSH作用并发甲亢状态,持续剧吐的应激状态。 举两个例子:女35岁,第二胎,孕70天,剧吐20天加重7天,体重下降10kg,外院住院补液使用氨基酸脂肪乳治疗7天,病情加重,并发肝功能损害(ALT/AST:300/200U/L)、甲状腺功能紊乱(甲亢状态)及贲门粘膜撕裂,夜间急诊转来。我看了一下外院处理情况:(1)禁食,(2)补液情况qd,GS500ml+1g/Cl,平衡盐500ml+1gKCl,脂肪乳+氨基酸(3)易善复口服护肝。入院K+2.8mmol/L,酮体++++。夜班接诊后我开了这样处方:GNS500ml+1gKCl,快速滴完。GS500ml+VB6+Vc快速滴完,复方氯化钠500ml+1gKCl,维持。因无床位,我在给下班的治疗方向写道:(1)禁止禁食,少量多餐根据个人喜好,(2)补足糖分和总液体量,(3)补足K,每日>3g。后来收到另外一个组,每日给GS1000ml,平衡盐500ml,NS500ml,KCl2g,维生素,一周后无好转,加用氨基酸,仍无好转。一周后因低氯低钾性碱中毒将液体补足3000ml,KCl4g,3天后好转。 第二个例子:23岁,初孕65天,剧吐2周加重3天几无进食,体重下降6kg,7天前外院曾用氨基酸及少量补液1次,因依从性问题未继续。夜间急诊尿酮体++++,K3.2mmol/L,肝功能正常,无床位急诊补液1000ml后第二天白日入院。入院后我开的医嘱如下:(1)少量多餐,包括电解质和维生素,(2)补液qd:GS1000ml,GNS1000ml,平衡盐1000ml,KCl4g,VC/VB6/VB1。第二天可进食,酮体-,尿糖2+,K正常。第3天进食增加,K减为3g,第4天液体减为2000ml,K减为2g,第5天1000ml液体后出院。没有用过氨基酸和脂肪乳。 也曾经看到过因入院前丢失量过多,入院后持续剧吐,K每日3g补7天还是2.8-3mmol/L的病例。这是补充量<已经丢失量+继续丢失量的表现。 这两个例子的对比为的是说明掌握补液原则的重要性。至于妊娠剧吐的确切机制现在还没有弄清楚,补好液体很多人的剧吐也会好转,为什么会这样我也不知道。 以上涉及危险分层、病生和器官、代谢、分子观念。 因涉及到率的观念,下面的一点知识是我从NEJM文章里摘出来的几个要点。我推荐看原文。翻译的东西会变味。这些不仅仅是几个数字,更是我们认识疾病、把握事态、交代病情、指导治疗的理论依据和方向建议。 50%孕妇早孕期有呕吐反应,还有25%孕妇只有恶心反应。 早孕反应出现在停经4周,高峰期在孕9周。超过孕13周仍未完全好转的占40%,超过孕20周仍未完全好转的占9%。 35%的早孕反应需要临床干预。 早孕反应的保护因素:小胎盘,包括高龄、多产和吸烟孕妇的妊娠。
卵巢癌早期诊断率低,确诊时85%已为晚期,晚期卵巢癌的治疗是目前妇科肿瘤的研究重点。泰素问世之前,晚期卵巢癌的标准治疗方案为顺铂联合一种烷化剂。1996年刊登在新英格兰医学杂志上的一项大规模前瞻性研究——GOG111,奠定了泰素联合顺铂作为晚期卵巢癌新的标准化疗方案的地位。GOG111研究纳入410例已接受不满意肿瘤细胞减灭术(残余肿瘤大于1cm)的患者,随机接受顺铂(75mg/m2)联合环磷酰胺(650mg/m2)或顺铂(75mg/m2)联合泰素(135mg/m2静滴24小时)。结果显示,泰素联合顺铂组缓解率(P=0.01)、无进展生存率(P<0.001)和总生存率(P<0.001)均显著优于环磷酰胺联合顺铂组,泰素组患者中位生存期较环磷酰胺组延长14个月(38个月对24个月)。 随后另一项研究——GOG158研究比较了顺铂(75mg/m2)联合泰素(135mg/m224小时输注)或卡铂(AUC7.5)联合泰素(175mg/m23小时输注)的疗效和安全性,入选患者为792例接受了满意细胞减灭术的Ⅲ期卵巢癌。结果显示,两组无进展生存率和总生存率无显著差异,但卡铂联合泰素毒性反应更低,更方便给药。 2004年国际卵巢癌共识会议提出,卡铂联合泰素(PC方案)应作为晚期卵巢癌(FIGOⅡB~Ⅳ)标准化疗方案,推荐剂量为:卡铂AUC5-7.5,泰素175mg/m2,3小时输注,3周为1周期,共6次。欧洲临床肿瘤学会(ESMO)卵巢癌诊断、治疗和随访临床推荐建议,泰素联合卡铂是ⅡB~ⅢC期卵巢癌的标准化疗方案。2006美国综合癌症网络(NCCN)卵巢癌治疗指南推荐:泰素联合卡铂方案是术前化疗或辅助治疗的首选方案。 标准PC方案联合第三种药是否可进一步提高疗效? RPC方案作为晚期卵巢癌的标准治疗,目前已在全球广泛使用,但大多数患者经一线治疗后面临着复发危险。随着化疗新药研发进程的加快,有人提出,在标准PC方案中加入已被临床证实能有效治疗晚期卵巢癌的第三种药物是否可进一步降低卵巢癌复发、提高疗效。 GOG0182-ICON5研究正是基于以上假设开展的。该研究为国际、多中心、Ⅲ期、随机临床研究,将PC方案作为对照组,比较了PC方案与PC方案中加入吉西他滨(PCG)或脂质体多柔比星(PCD)或拓扑替康/卡铂(TC)→PC或吉西他滨/卡铂(GC)→PC4个方案一线治疗FIGOⅢ、Ⅳ期原发性卵巢癌或腹膜癌的疗效及不良反应。该研究共纳入4312例患者,占2003-2004年间美国和欧洲所有被诊断为晚期卵巢癌患者的6%,5组患者的基线特征无显著差异。 由于加入的第三种药与卡铂、泰素的抗肿瘤作用机制不同,因此认为这种联合用药方案可能会提高疗效。但于今年ASCO会议上公布的该研究结果令人失望。标准PC方案中加入第三种药物使可控制的血液学毒性(包括4度以上中性粒细胞减少、3度以上血小板减少及血红蛋白减少、发热/感染)发生率显著增高(P<0.001,图1);吉西他滨组2级以上非血液学毒性(包括肝脏不良事件)发生率也显著增高。 生存结果分析显示,PC方案组与其他加入第三种药物各组无进展生存率(图2)和总生存率(图3)接近,无显著差异,各组中位无进展生存期均为16个月左右,中位生存期40个月左右,加入第三种药未能证实可改善临床疗效。根据残余癌大小进行分层分析显示,同肉眼可见较大残余癌相比,镜下微小残余癌可能会从加入第三种药物中获得生存益处。 此外,两项比较PC方案与PC+表柔比星方案以及一项比较PC方案与TPC方案(拓扑替康+PC)治疗晚期卵巢癌的Ⅲ期研究也相继表明,将表柔比星或拓扑替康加入标准PC方案中,不能延长生存时间、无进展生存时间和提高缓解率。 因此,结合众多随机临床研究结果,目前认为,在标准PC方案中加入第三种药物一线治疗晚期卵巢癌并不能进一步改善生存,而且在一定程度上会增加不良反应特别是血液学毒性发生率。泰素联合卡铂仍是晚期卵巢癌一线化疗标准方案。 基于肿瘤生物学特性及卵巢癌早期即可出现盆腹腔内的广泛转移,目前腹腔化疗被较多地用于Ⅲ期卵巢癌特别是有腹腔转移患者的治疗,但腹腔化疗(IP)是否较静脉给药能进一步提高疗效一直存有争议。 今年发表的GOG172研究比较了IP与静脉化疗的疗效和安全性,其中IP组采用顺铂和泰素,与静脉组相同。457例达到满意细胞减灭术的Ⅲ期卵巢癌患者被随机分组,静脉组为顺铂75mg/m2和泰素135mg/m2方案,IP组为泰素135mg/m2(IV,d1),顺铂100mg/m2(IP,d2),泰素60mg/m2(IP,d8),每3周1次,共计6个疗程。结果显示,IP组总生存期和无进展生存期均较经静脉组延长。因此有人认为,晚期卵巢癌应采用腹腔化疗,但也有人对此研究提出质疑。 质疑一,GOG172研究中腹腔化疗组方案不可行,因为毒性反应太大;第二,腹腔化疗的抗肿瘤机制尚不明确;第三,静脉对照组(泰素联合顺铂)并不是最佳方案(泰素联合卡铂)。 在该研究中,IP组各种不良反应均显著高于静脉组,而且大部分IP组患者不能完成腹腔化疗而转给静脉化疗,以致IP组仅42%患者完成了6个疗程化疗,约40%的患者仅完成2个疗程腹腔化疗,而IV组完成计划化疗率达83%。因此腹腔化疗的最佳疗程也需进一步研究。 由于前面提到的GOG158研究与GOG172研究的用药方案及入组人群具有可比性,因此将其进行汇总分析。结果显示,GOG158研究中的静脉化疗与GOG172研究的腹腔化疗在总生存方面无显著差异。 目前对于腹腔化疗还有一些疑问有待解决:由于腹腔化疗每个疗程需要住院2~3天,而且毒性反应显著增加,因此是否所有晚期患者均有必要接受这项治疗?是否有必要比较所有新药的腹腔化疗与静脉化疗疗效?腹腔化疗是否真的优于免疫调节治疗以及分子靶向治疗?单凭GOG172一项研究是否就能改变目前的治疗实践? 生物治疗是否是新希望? 尽管晚期卵巢癌的治疗目前尚未有突破性进展,但仍看到了生物治疗的希望,众多有潜力的分子靶向药物正在研究中。GOG进行了一系列分子靶向药物治疗卵巢癌的研究,结果喜忧参半。GOG0170D研究采用贝伐单抗15mg/kgq3w单药治疗复发性卵巢癌。结果显示,62例患者中,12例(19.4%)缓解,其中3例完全缓解,6个月无进展生存率为42%,而针对类似人群采用化疗只有16%的患者能达到6个月无进展生存,提示贝伐单抗可能对卵巢癌患者有效。GOG218研究是正在进行的一项Ⅲ期研究,将对泰素+卡铂的卵巢癌标准化疗方案中加入贝伐单抗的疗效和安全性进行评价,该研究始于2005年9月,计划入组2000例患者,其结果值得期待。
一、定义性早熟(precocious puberty)是指男童在9岁前,女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性(促性腺激素释放激素依赖性)性早熟和外周性(非促性腺激素释放激素依赖性)性早熟,以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟(central precocious puberty, CPP)具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴(HPGA)发动、成熟的程序性过程,直至生殖系统成熟;即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素(GnRH),激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素,从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平,故只有第二性征的早现,不具有完整的性发育程序性过程。二、病因(一)中枢性性早熟。1.中枢神经系统器质性病变,如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。2.由外周性性早熟转化而来。3.未能发现器质性病变的,称为特发性中枢性性早熟(idiopathic CPP, ICPP)。4.不完全性中枢性性早熟,是CPP的特殊类型,指患儿有第二性征的早现,其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动,但它的性征发育呈自限性;最常见的类型为单纯性乳房早发育,若发生于2岁内女孩,可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态,又称为“小青春期”。女孩以ICPP为多,占CPP的80%-90%以上;而男孩则相反,80%以上是器质性的。(二)外周性性早熟。1.按第二性征特征分类:早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟,与原性别相反时称为异性性早熟。2.常见病因分类2.1女孩(1)同性性早熟(女孩的第二性征):见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素(HCG)的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。(2)异性性早熟(男性的第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。2.2男孩(1)同性性早熟(男性第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症(较常见)、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。(2)异性性早熟(女性第二性征):见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。三、临床表现和诊断依据(一)中枢性性早熟。1.第二性征提前出现(符合定义的年龄),并按照正常发育程序进展,女孩:乳房发育,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩:睾丸和阴茎增大,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。2.有性腺发育依据,女孩按B超影像判断,男孩睾丸容积≥4 ml。3.发育过程中呈现身高增长突增。4.促性腺激素升高至青春期水平。5.可有骨龄提前,但无诊断特异性。不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育,表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征,乳晕无着色,呈非进行性自限性病程,乳房多在数月后自然消退。(二)外周性性早熟。1.第二性征提前出现(符合定义的年龄)。2.性征发育不按正常发育程序进展。3.性腺大小在青春前期水平。4.促性腺激素在青春前期水平。四、诊断流程和辅助检查(一)确定中枢性或外周性性早熟,除按临床特征初步判断外,需作以下辅助检查:1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素(LH)有筛查意义,如LH<0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动,LH>3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白(AFP)应当纳入基本筛查,是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。2.促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。(1)方法:以GnRH 2.5-3.0μg/kg (最大剂量100μg)皮下或静脉注射,于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素(FSH)水平。(2)判断:如用化学发光法测定,激发峰值LH>3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点,同时LH/FSH比值>0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值,达到以上标准也可诊断。如激发峰值以FSH升高为主,LH/FSH比值低下,结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期,后者需定期随访,必要时重复检查。3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml,并可见多个直径≥4 mm的卵泡,可认为卵巢已进入青春发育状态;子宫长度>3.4-4cm可认为已进入青春发育状态,可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。4.骨龄。是预测成年身高的重要依据,但对鉴别中枢和外周性无特异性。(二)病因学诊断。1.中枢性性早熟病因诊断:确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查(重点检查鞍区),尤其是以下情况:(1)确诊为CPP的所有男孩。(2)6岁以下发病的女孩。(3)性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。2.外周性性早熟病因诊断:按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查,并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。五、治疗(一)中枢性性早熟。治疗目标为抑制过早或过快的性发育,防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题(如早初潮);改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。GnRH类似物(GnRHa)是当前主要的治疗选择,目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。1.以改善成年身高为目的的应用指征:(1)骨龄大于年龄2岁或以上,但需女孩骨龄≤11.5岁,男孩骨龄≤12.5岁者。(2)预测成年身高:女孩<150cm,男孩<160cm。(3)或以骨龄判断的身高SDS<-2SD(按正常人群参照值或遗传靶身高判断)。(4)发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1。2.不需治疗的指征:(1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)而对成年身高影响不显者。(2)骨龄虽提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程,故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估,调整治疗方案。3.GnRHa剂量:首剂80-100μg/kg,最大量3.75mg;其后每4周注射1次,体重≥30kg者,曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是,维持剂量应当个体化,根据性腺轴功能抑制情况而定(包括性征、性激素水平和骨龄进展),男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效,产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度(如更接受肌肉或皮下注射)或当地产品供应情况。4.治疗监测和停药决定:治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况(阴毛进展不代表性腺受抑状况);首剂3-6个月末复查GnRH激发试验,LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇(E2)和子宫、卵巢B超;男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次,结合身高增长,预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因,调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血,或已有初潮者又见出血,但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年,具体疗程需个体化。一般建议在年龄11.0岁,或骨龄12.0岁时停药,可望达最大成年身高,开始治疗较早者(<6岁)成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数,仍有个体差异。单纯性乳房早发育多呈自限病程,一般不需药物治疗,但需强调定期随访,小部分患儿可能转化为中枢性性早熟,尤其在4岁以后起病者。5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显,小样本资料显示联合应用重组人生长激素(rhGH)可改善生长速率或成年身高,但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料,故不推荐常规联合应用,尤其女孩骨龄>12岁,男孩骨龄>14岁者。有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常,如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者,不需手术,仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。(二)外周性性早熟。 按不同病因分别处理,如各类肿瘤的手术治疗,先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。
谁都想破译生命之谜,那实在过于宏伟和困难。其实,能把人体的一个区域搞清楚也就不错了——正像农民莳弄好他的自留地······ ——题记骶前区域虽然不会被人忽略,但关于该区的专门描述并不多,包括局部解剖学。我们徒然间对它感兴趣起来,因为关系到妇产科,至少四件事情值得提出: ·测定骶耻内径,或称对角径(diagonal conjugate ,DC),是盆骨入口的前后径。产科医生对每个孕妇都要做此检查,我们的手指经阴道耻骨后抵触骶岬上缘中点。 ·在做盆腔淋巴结清除术时,骶前淋巴结也是一组需要认真解剖的区域淋巴结。 ·骶前神经切除可以治疗慢性盆腔疼痛,常用于子宫内膜异位症。 ·有时要施行子宫或阴道的骶前悬吊手术,是矫正脱垂的一种方法。 骨盆入口之后界,以骶岬为主要标志,其下的骶骨成了小骨盆的“后墙”。问题在于骶前区域是“干线”交汇、分流集结之要衢。请看: 腹主动脉在第四腰椎处分为左右髂总动脉。“静脉是动脉的影子”,左右髂总静脉如阴影般在动脉之右下侧合流入下腔静脉,特别是左髂总静脉几乎就在骶岬之前。有过在一消瘦病人做腹腔镜检,用充气针穿刺,刺破左髂总静脉而致大出血死亡之惨痛病例。 另一个值得注意的血管问题是,在腹主动脉、下腔静脉之分叉处(bifurcation)可有骶中动静脉如同“辫子”一样在骶前垂下,手术时当应小心。 左右髂总血管像弹弓叉倒悬于骶前,构成了骶前三角区。这里还有密集的腹下上丛或骶前神经丛,它是接近交感神经干的位于第五腰椎和骶骨上段间的尾侧神经的集丛。骶前神经切除可以治疗盆腔疼痛。 骶前淋巴结位于骶骨前面,多沿骶中动脉排列,上方不超越骶骨岬。骶前淋巴结接受子宫颈、子宫体下部、阴道上部和直肠肛管黏膜、盆后壁之集合淋巴引流。故在一些生殖道癌瘤时可有一定几率的淋巴结转移: 卵巢癌 24% 子宫颈癌 1.3% 子宫内膜癌 2.2%可以看出,在妇癌中骶前淋巴结的转移率似乎并不高,这可能存在某种偏颇。因为从骶前淋巴的引流途径而言,在宫颈、阴道癌都应有相当的机会转移至骶前淋巴结,但外科医生在盆腔手术时较少清除该区淋巴结,难以“捕捉”其存在。卵巢癌反而较高,乃由于我们将骶前淋巴结清除作为系统盆腔淋巴清除或肿瘤细胞减灭的组成部分,才得以发现它有如此高的受累机会。这提示我们重视该区淋巴结的探查和解剖。因为一方面该区的淋巴引流很丰富;另一方面,该区淋巴结和服主动脉旁之腰淋巴结、髂内之盆腔淋巴结均有密切联系——忽视这一存在,恐怕是不应该的。 最后一行解剖要点是,在骶前三角的“底线”水平,左右各有输尿管从左右髂总血管分叉水平内跨入。在清除该区淋巴结和其他操作是要心中有数(图A)。 复习过上述解剖,我们可以做几个手术了。 ·骶(前)淋巴结清除术 最好从右髂总动脉内侧开始,将骶前淋巴脂肪组织和血管分开。在从左侧髂总血管(通常是左髂总静脉)内侧解剖清楚。然后上升至动静脉分叉处,可见左髂总静脉“紫青春”、“怒张着”,很小心地将组织从其上剥离下来,过了这一段便可稍舒畅一口气。往下要注意骶中动静脉。有碍剥离,结扎切断无妨。用卵圆钳夹持分离下来的组织,以手指沿骶岬向下推移,“势如破竹”,于骶窝陷凹处结扎之,完成该区淋巴结切除(图B)。左髂总静脉出血是应避免的,小的分叉断了可以结扎,怕的是大静脉壁的撕破。小破口可压迫,大的破口则应以血管线缝合。 ·骶骨悬吊术 子宫脱垂、子宫切除后穹隆脱垂,可以将其缝吊于骶岬或下方之骶骨上。 将骶前之腹膜纵形剪开,分开血管、结缔组织及脂肪组织,清晰暴露骶骨骨膜,将子宫底用丝线和骶骨缝吊之(有主张将宫底用刀划开成创面,使之易于粘连),见图C1。子宫切除后穹隆膨出可能因小肠疝使然。开腹后将小肠还纳,切除疝囊,缝闭直肠窝,再将阴道穹隆缝吊于骶骨上。阴道要有足够的长度,也要依阴道能上吊的长度选择骶骨前固定的水平(图C2)。·骶前神经切除术 慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain,CPP)是个很棘手的问题。当然,引起疼痛的原因可能有很多或不甚清楚,或原发性(实际上是不明原因),或炎症、肿瘤或子宫内膜异位症等。去除原发病是基本的或必要的,但解除或缓解疼痛的一类手术方法是腹腔镜子宫神经切断术(laparoscopic uterine ablation ,LUNA)和骶前神经切除术(presacral neurectomy,PSN)。 子宫神经切断较为简单,是通过腹腔镜将子宫骶骨韧带用双极及单极电凝和电切,使之离断。有报告,82%的病例疼痛得以缓解。骶前神经切除术虽然不是个新技术,它可以追溯到19世纪,当时是为了治疗严重的原发性痛经。现今,也有报告说,用PNS对子宫内膜异位症疼痛的治疗并不理想。但这毕竟是一个办法,况且也有报告称84%的病例因施行此术疼痛有所减轻。 我还觉得只是一个简单看有意思的手术——之所以说它有意思,是因为骶前神经的寻找和辨认也并非像图谱那样一目了然。 真的有心人,竟将骶前神经归纳成四种类型,如图D1、图D2、图D3、图D4,依次可以称之为单支型(占24%);丛状型(占58%),最为多见;平行线型(占16%);弓弦型(占2%)最少见。知道这些类型有益于我们去寻觅骶前神经,剪开骶前区腹膜后,神经是很浅表的,神经干如马尾、如银丝;如弦、如网;或单、或双、或错节、或散射,将其分离而出。且不可向深处或特别靠骨膜处去解剖!那常常会引起出血,或损伤骶中血管。深处不是神经的位置,出血又模糊了组织和视野,小手术变成了尴尬的局面。所以,什么样的手术都有技巧在其中啊!骶前神经切除可以开腹进行,也可以通过腹腔镜施行,图E1、图E2是腹腔镜手术的图示。切除2~3cm的骶前神经,可用电烧、激光或切断结扎。最后将后腹膜缝合。在子宫内膜异位症或炎症盆腔,作为止痛的“三步曲”,即子宫神经切断,骶前神经切除和子宫悬吊(uterine suspension)。子宫悬吊的方法也是多种多样,我们会另有讨论。